氏名 ※

年齢 ※
歳

住所　（都道府県・市町村） ※

住所　（丁目・マンション／アパート名／部屋番号）

電話番号　（市外局番より入力してください） ※
自宅　 携帯 呼出

取得免許 ※
小型二輪　 中型二輪　 大型二輪　 普通自動車　 原付

バイクの有無
所持している　　 所持しているがレンタル希望　　 なし（レンタル希望）

現在の職業

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性別 ※
男　 女

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